Patients et patientes

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Coordonnées du/de la patient(e)

Institution

Alimentation orale

Nutrition par sonde

Entérale
Application
(Veuillez cocher la case correspondante)
ml/24h
ml/24h

Autres informations

Alimentation par voie orale
(Veuillez cocher la case correspondante)
Indépendance
Suivi par l’établissement qui licencie
(Veuillez cocher la case correspondante)

Documents

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Coordonnées du/de la patient(e)

Institution

Suppléments nutritifs oraux

Compléments
(Veuillez saisir le produit)

Autres informations

Indépendance
(Veuillez cocher la case correspondante)

Documents

(p. ex. la demande de garantie de prise en charge)
CAPTCHA
Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées.
5 + 0 =
Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4.

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